Общие положения
Уже несколько десятилетий в психотерапевтическом мире различные долгосрочные курсы лечения особым образом спрессовываются в краткие, поскольку у многих пациентов не хватает денег и времени для того, чтобы лечиться основательно и подолгу. Понятно, что разнообразная краткая психотерапевтическая помощь лучше, нежели однообразная, и она вполне устраивает, кстати, страховую медицину.
В известном американском Психиатрическом словаре Роберта Кэмпбелла (Campbell, 1981) краткосрочной психотерапией, или просто краткой, называется «любая форма психотерапии, помогающая в течение минимального времени (обычно не более двадцати встреч-сессий)» (с. 520). Наиболее распространены в психотерапевтической практике краткие когнитивно-поведенческие и гипнотические курсы. Но осенью 1993 г. в Кельне не международном симпозиуме «Множество граней лечения в психиатрии» слушал сообщение Эрнста Фрейда (внука знаменитого деда) о «Кратком классическом психоанализе», правда, для академических психологов и сотрудников психиатрической больницы (Freud E., 1993).
Терапия творческим самовыражением (ТТС) (Бурно М. Е., 1989 а, б, 1994–1996, Burno M., 1996) поначалу была разработана в долгосрочном виде (курс — 2-5 лет). Некоторые интеллигентные пациенты по окончании курса даже называли его своим вторым высшим образованием. Разрабатываются и краткосрочные приемы ТТС (Бурно М. Е., 1988, 1990, 1991, Бурно А. А., Бурно М. Е., 1993, Бурно М. Е., Гоголевич Т. Е.1996, Бурно М. Е., Зуйкова Н. Л. 1997).
О существе терапии творческим самовыражением: показания и противопоказания
ТТС как клиническая терапия творчеством показана пациентам и здоровым людям с душевными трудностями, напряженным, тягостным переживанием своей неполноценности (дефензивностью). Во врачебном психотерапевтическом кабинете, в отделении психиатрической больницы это, конечно же, чаще всего тяжелые декомпенсированные психопаты с дефензивностью (некоторые “специфические расстройства личности” — по МКБ-10), малопрогредиентно-физофренические пациенты с неврозоподобно-дефензивной симптоматикой, аффективными колебаниями (щизотипические и бодерлиновые пациенты — по МКБ-10), разнообразные пациенты с субдепрессивными расстройствами. Напряженные болезненной душевной разлаженностью, эти пациенты, испытывая тягостное состояние душевной аморфности-неопределенности, “рассыпанности” своего “Я” (даже без выраженных деперсонализационных расстройств), страдают, прежде всего, от того, что не чувствуют себя собою. Именно переживание душевной разлаженности-несамосабойности часто лежит в основе горестного настроения, подогревая неопределенностью и конкретно-содержательную тоскливость, расцвечивая-заостряя ее содержание панически-черными красками или тревожно разрыхляя до ужаса — от непонятности происходящего, “каши в душе и вокруг”, что может серьезно психотерапевтически помочь человеку, потерявшему себя в тревоге-тоскливости, с переживанием тягостной своей неполноценности (без острой психотики)? Обычно ни внушение, ни гипноз, ни разъяснение с активированием (когнитивная терапия), ни поведенческие или тренировочные приемы, ни психологическая группа, ни сеанс аналитической терапии не помогут тут существенно почувствовать себя собою. Подействует лечебно-серьезно то, что поспособствует хоть немного оживлению личности, обретению творческого (креативного) движения души. Когда страдающему удается сделать или почувствовать что-то творчески (то есть по-своему, в соответствии со своей душевной, духовной индивидуальностью), неминуемо возникает при этом смягчение-прояснение в душе, светлый подъем (творческое вдохновение) с надеждой на что-то хорошее для себя и с доброжелательным отношением к людям (с любовью, добром — в широком, хотя бы, смысле). Всем этим наглядно начинают светиться лица наших пациентов в группе творческого самовыражения. Конечно же, это происходит у каждого по-своему, в соответствии с природой характерологического радикала, болезни (например, с потаенно-божественной, отрешенно-глубинной нежностью у шизойда, с полнокровно-земной добротой-заботливостью у циклойда, с мягкой беспомощностью-милотой от расщепленности у шизофренического пациента и т. д.). Но во всех случаях в творческом вдохновении (всегда содержательном — в отличие от любого опьянения) человек чище, добрее, умнее себя самого. Идеал ТТС — выработанный годами творческих занятий, психиатрического, психотерапевтического изучения себя и других — творческий стиль жизни, то есть длительное пребывание в более или менее выраженном творческом вдохновении с ощущением своих нужных людям личностных особенностей, с более или менее ясным видением-пониманием своей личностной, общественно-полезной дороги, своего светлого (хотя, может быть, и скромного) целебного смысла в жизни (также тесно связанного со своей индивидуальной природой — психастенической, хронически-субдепрессивной и т. д.).
В отличие от психологической экзистенциально-гуманистической помощи в духе “личностного роста”, “самоактуализации”, в ТТС помогаем пациентам подойти к целебному стойкому творческому вдохновению врачебно-клинически. Это значит — отталкиваясь именно от своих клинических особенностей, характерологических радикалов, подобных, в частности, таковым у многих известных творцов духовной культуры, осознавая нередкую внутреннюю творческую ценность психопатологического. Душевные особенности художников, писателей, музыкантов, ученых мы изучаем (вместе со многим другим) на наших занятиях. ТТС, таким образом, не разновидность экзистенциально-гуманистической психотерапии, ажурным облаком проходящей сквозь клинику, диагнозы, а самостоятельный метод лечения, проникнутый совершенно иным мироощущением. Не психологическим — одухотворенно-идеалистическим, аутистическим, а клиническим — реалистическим, одухотворенно-материалистическим, с охваченностью-озабоченностью дифференциальной диагностикой. В этом смысле вся клиническая психотерапия неотделима от психиатрии, как, например, нейрохирургия — от неврологии (Бурно М. Е., 1993–1995). Многие, очень многие тяжело страдающие люди (соматически или душевно) все-таки хотят знать о своей болезни, ее прогнозе и лечении не символически-психологическую, а реалистическую, клиническую правду. Ее мы и стараемся дать нашим пациентам — с долгосрочной основательностью или в виде краткосрочного психотерапевтического курса-заряда (обычно 4-20 занятий группы творческого самовыражения, часто с домашним заданием к занятию в группе). Занятия, о которых расскажу ниже, возможны и без домашней работы. И, если очень уж трудно с условиями и временем, возможно одно-единственное занятие такого рода.
В краткосрочной ТТС остается, таким образом, одухотворенное преподавание (хотя и краткое) пациентам в процессе творческого самовыражения элементов клинической (не психоаналитической) психиатрии, клинической психотерапии, естественной истории, с рассматриванием-изучением всего этого через собственные болезненные переживания и духовную культуру человечества. Пациенты пытаются с помощью психотерапевта и товарищей по группе учиться у созвучных им глубоких творцов (обычно тоже нездоровых душевно) обретать свой, соответствующий их природе, путь, способ целебного, спасительного творчества. Нередко пациенты в процессе лечения находят себя вдруг — по вспышке прозрения (инсайт). Скромная задача краткосрочной ТТС — помочь почувствовать человеку в себе целебное творческое движение (творческое просветление, вдохновение), отвечающее его природным особенностям, и показать, как возможно поучиться вызывать у себя это состояние. Ведь в этом состоянии как бы и нет болезни, а только свет. В самом деле, любое истинно творческое, то есть нравственное, созидательное (а значит, светлое) произведение (даже если и создано душевнобольным творцом) не имеет отношения к патологии.
Как именно, какими способами возможно включить-оживить у дефензивных пациентов их целебно-творческие, личностные механизмы — в описаниях конкретных занятий.
Абсолютные противопоказания к ТТС (в том числе, и краткосрочной): психотическая депрессия с упорными суицидальными переживаниями и тотальное слабоумие (оно не способно к творчеству). Встречаясь поначалу с пациентами наедине, выбираем из них группу дефензивных и приглашаем в назначенный день и час в психотерапевтическую комнату для лечебного занятия.
Обстановка для занятий с группой творческого самовыражения
Итак, краткосрочная ТТС — это 1-20 занятий в группе творческого самовыражения. Важно иметь для этого тихую комнату, которая не была бы проходным двором. В комнате — стол (желательно длинный), за которым рассаживаются пациенты (6-8 человек), и во главе стола, рядом с проектором, сидит психотерапевт. Комната может быть даже небольшой — тогда поменьше пациентов в группе. Обшарпанные стены, казенные, грубые шкафы у стен и т. п. можно спрятать в вечернюю темноту, погасив верхний свет, включив настольную лампу, а еще лучше зажечь свечи. Малый свет здесь весьма уместен. Ведь придут на первое (или единственное) занятие застенчивые, ранимые люди, не знающие друг друга. Особенно женщины станут стесняться, что некрасиво, дурно, бедно одеты и т. д. Но при свечах (вспоминая подобное у Л. Толстого) всякая женщина красивее себя. Хорошо бы комната (психотерапевтическая гостиная) встретила пациентов мягкой, тихой классической музыкой, которая позвучит еще некоторое время, пока пациенты будут осваиваться. Чашки, чай, сахар, скромные сухарики на столе. Застенчивыми, неловкими руками, которые неизвестно куда девать, можно подержаться за чашку, можно отпить глоток, похрустеть сухариком (все же какое-то успокаивающее, вселяющее уверенность дело), можно спрятать за чашку тревожные глаза. Чай объединяет пациентов своей душистой природностью, порою не хуже, чем выпивка. Благодаря чаю, музыке, дефензивы теперь уже ближе друг к другу. Пламя свечи торжественно просветляет, напоминая собою о вечности, в которой слабеют-теряются наши переживания, заботы (Бурно М. Е., 1987).
Теперь, включив музыку или оставив ее совсем тихим фоном, на первом (или единственном) занятии негромко заговариваю о целебности творчества в том духе, как писал об этом выше. Подчеркиваю, что вопросы смысла и бессмыслицы жизни, невзгод и невезучести, вопросы страха, тревоги и душевной боли — это все, в конце концов, вопросы настроения, а оно движется, и можно научиться способствовать его движению к свету. Так, постепенно, но без проволочек, входим с группой творческого самовыражения в конкретное занятие, его содержательную сердцевину.