Доклад профессора М. Е. Бурно на заседании Центра ТТС ППЛ 09 октября 2012 года

9 октября с. г. в рамках очередного заседания Центра Терапии творческим самовыражением состоялось обсуждение доклада доктора медицинских наук, профессора, руководителя Центра ТТС ППЛ, вице-президента ППЛ Марка Евгеньевича Бурно «Об одном сложном нравственно-этическом вопросе в Терапии творческим самовыражением и Характерологической креатологии». Доклад был посвящен рассмотрению случая поэтессы, психотерапевта Татьяны Исааковны Славиной (Славской) (ушла из жизни в 2010 г.). Случай этот примечателен тем, что Т. И. Славская, будучи серьезно увлеченной ТТС в последние годы жизни[1]  и живя, благодаря ТТС, в состоянии творческого вдохновения[2], тем не менее, ушла из жизни в результате прогрессирующего онкологического заболевания[3], запущенного во многом по причине отказа самой пациентки от необходимого в таких случаях лечения[4].

В своем докладе проф. М. Е. Бурно, основываясь на опубликованных воспоминаниях самой Т. И. Славской[5], подробно осветил жизнь Татьяны Исаковны в ТТС, отметив, что еще в 1995 году, задолго до возникновения заболевания, ею был написан рассказ «Научите меня умирать». В этом рассказе изложена история некоей Натальи, у которой обнаружен диагноз «рак», и которая, согласившись на предложенное лечение, прошла тяжелейшие для нее морально-психологические и физические испытания, до такой степени, что, словами самой героини, каждая процедура по продлению жизни была для нее «восхождением на эшафот». Однако в отличие от своей героини, Т. И. Славская, сообразно своему характеру (что особенно отмечалось Марком Евгеньевичем), пошла иным путем – путем отказа от хирургического вмешательства в свой организм (даже ценой потери жизни) и предпочтения вдохновенной жизни и творчества в ТТС в отпущенный ей срок. Важно отметить, что Т. И. Славская была сложной, тонкой женщиной аутистически-реалистоподобного дефензивного склада, с особой, свойственной многим дефензивным замкнуто-углубленным людям (шизоидам) сензитивностью (гиперчувствительностью, ранимостью). Именно этими особенностями характера, глубоко изученными Татьяной Исааковной в процессе жизни в ТТС[6], согласно М. Е. Бурно, объясняется ее отказ от хирургического лечения и химиотерапии, мало понятные с точки зрения здравого смысла (для которого жизнь есть наивысшая ценность, и ее сохранение – главная обязанность человека как по отношению к самому себе, так и свои близким), а потому способный вызывать недоумение и даже моральное негодование, в том числе, у специалистов-врачей[7].

Таким, образом, проблема, поставленная для обсуждения докладчиком, формулировалась следующим образом: «как психотерапевту-клиницисту надо было бы действовать в подобном случае, с подобным пациентом (клиентом)?» В качестве главного оппонента проф. М. Е. Бурно, настаивающего на психотерапии с учетом характерологических особенностей личности, в том числе, тех, которые способствуют возникновению решений, подобных решению Т. И. Славской (и оказываются практически непреодолимыми ввиду аутистической категоричности пациентки), выступил ученый секретарь Центра ТТС врач-психиатр, психотерапевт Кирилл Евгеньевич Горелов. По мнению К. Е. Горелова, в решении Т. И. Славской видится некоторая односторонность, недостаточно совместимая со сложностью и богатством жизни в целом. Оппонент предложил принять к размышлению допущение о том, что ценностные смыслы жизни не могут быть полностью объяснены и исчерпаны ни одним психотерапевтическим подходом (по отдельности), как и философским направлением. Часть из них будет ближе к Истине, другие дальше от неё. Отсюда возникает необходимость особой профессиональной настороженности в отношении вероятности того, что пациент может пытаться подверстать положения психотерапевтического метода под своё неоднозначное решение, тем самым как бы оправдывая свой выбор. Особенно такая настороженность необходима, когда у врача появляются стойкие сомнения в терапевтичности данного решения. К. Е. Горелов предположил также к обсуждению версию о наличии у Т. И. Славской хронического депрессивного расстройства, которое могло оказывать влияние как на отдельные логические построения пациентки[8], так и на её мировоззрение в целом (например, поэтическое, но всё же наполненное безысходностью, страданием метафорическое наименование жизни «диагнозом» в одном из стихотворений; рассказ «Научите меня умирать»). 

Таким образом, суть позиции ученого секретаря Центра ТТС сводилась к важности учёта принципов здравого смысла и утверждаемой ими высшей ценности – человеческой жизни (что зафиксировано и в важнейших документах и декларациях Всемирной организации здравоохранения) в трактовке положений (и выводимых из них жизненных решений) любого психотерапевтического подхода (метода), не исключая и метод Терапии творческим самовыражением. Хотя, в данном случае, как признал и сам Кирилл Евгеньевич, любые попытки оказывать давление на Т. И. Славскую со стороны лечащего врача-онколога и врача-психотерапевта[10] оказались бы малоуспешными и запоздалыми – ввиду просчитанного сокрытия пациенткой (на годы, после обнаружения метастазирующего онкологического заболевания) полной и достоверной информации о состоянии своего физического здоровья.

В конце своего выступления К. Е. Горелов заметил, что нередко на профессиональной дороге перед нами  встают сложные вопросы, на которые трудно дать однозначный – окончательный, «идеальный» ответ. (Возможно, такового не существует.) Но неравнодушие к судьбе страдающего человека, искреннее желание помочь ему, нравственная (человеческая и профессиональная) рефлексия с поиском ответа, решения, в том числе и здесь, в трудных дискуссиях – позволяет оставаться на «территории» гуманизма.

В своем ответе на выступление научного оппонента М. Е. Бурно отметил, что, с его точки зрения, Т. И. Славская не страдала депрессией (в том числе, психогенной), а ее выбор был связан с сугубо характерологическими причинами (и существенно усилившей чувство и понимание своего характера глубинной работой в ТТС). Кроме того, как отметил проф. Бурно, истинный клиницизм специалиста-психотерапевта состоял бы в данном случае в том, чтобы действовать исходя из природы души (характера) человека, не навязывая ему те или иные предпочтения, особенно если они вызывают глубинное душевное несогласие и сопротивление (что, в свою очередь, чревато разрывом психотерапевтического контакта). В то же время, в иных случаях, например, некоторых полифонических и/или депрессивных, с человеком с подобным диагнозом, с точки зрения психиатрического клиницизма, следовало бы вести себя иначе. Так, например, в случае одной из бывших пациенток М. Е. Бурно (полифонического склада) именно жесткое настояние врача идти к специалисту-онкологу (а в случае отказа – обещание прекратить психотерапевтическую помощь пациенту с мотивировкой отказа участвовать «в этом самоубийстве») помогло спасти пациенту жизнь. В случае же депрессии (в т. ч. хронической конституциональной) пациенту следовало бы неустанно повторять два основных положения: 1) что депрессия (депрессивная фаза) обязательно закончится и вновь вернется (хотя бы на какое-то время) светлое настроение, и 2) что жизнь, даже жизнь в депрессии, несопоставимо лучше, чем не-жизнь («никак», в котором все мы рано или поздно окажемся, словами М. Е. Бурно).

Таким образом, философии здравого смысла, на которой настаивает К. Е. Горелов, была противопоставлена позиция психотерапии, основанной на тщательном учете характерологических закономерностей, в том числе, таких, которые могут прямо противоречить логике повседневного восприятия. При этом речь вовсе не шла о том, что психотерапия здесь «выбирает» не-жизнь, напротив, жизнь остается (как и для медицины вообще) высшей ценностью, просто психотерапевт, столкнувшись с категорическим решением пациентки, понятным из особенностей ее характерологического склада (аутистического), осуществляет свою помощь так, чтобы, не нарушив психотерапевтического доверительного контакта, помочь сделать жизнь пациента (хотя бы оставшийся ему срок) осмысленной, наполненной светом творческого вдохновения[11], несмотря на тяжелый диагноз и неблагоприятный прогноз.

В результате участники обсуждения сошлись на том, что случай Т. И. Славской действительно сложный с точки зрения врачебной этики, и здесь вряд ли возможно прийти к однозначному решению. Единственное, что объединяет всех специалистов в ТТС, принявших (и ранее принимавших) участие в обсуждении, так это неравнодушие к этому случаю, стремление лучше разобраться в нем, понять, какие действия могли носить действительно оптимальный характер[12].

 

Г. Ю. Канарш